Печать

[Maria1984]

В чём сложность

Принятие решений за ребёнка — не такой простой с точки зрения этики аспект, как может показаться. Большинство согласится, что устранить немедленную опасность, остановить кровотечение, ввести лекарство, когда это показано, — необходимость, даже если ребёнок против (а он может быть против просто потому, что уколы болезненные, а антисептики щиплют царапины). Отказ лечить ребёнка, нуждающегося в терапии, тоже можно оценить вполне однозначно — вот очередная новость об осуждённой матери, ребёнок которой погиб от ВИЧ-инфекции. Но между этими крайностями — множество ситуаций, в которых родители, не нарушая закон, могут нанести вред ребёнку. Это в том числе отказ от вакцинации, настояние на ненужных, по сути, операциях у интерсекс-детей, обрезание, споры об этичности которого не утихают, или случаи, когда родители настаивают на продолжении лечения, уже не приносящего пользу.

Канадские эксперты по биоэтике объясняют, что конфликты в принятии решений могут возникать, когда мнения и ценности родителей противоречат рекомендациям медработников. Предлагается идти навстречу родителям, но только тогда, когда их решение не нанесёт вреда ребёнку. Рекомендуется разъяснять медицинские факты, прогноз, пользу и риски лечения, а если несогласие продолжается — предлагать получить второе мнение. Если врачи уверены, что решения родителей явно противоречат наилучшим интересам ребёнка или подростка, то рекомендуется привлечь к решению вопроса этический комитет или консультанта. Следующий уровень — органы, занимающиеся защитой детей, и правовая система.

Ещё в 1982 году в одном из исследований выяснилось, что принятие медицинских решений подростками четырнадцати лет и взрослыми не отличалось, и даже девятилетние дети, хотя до них было сложнее донести информацию, были способны решать вопросы, касающиеся своего лечения. Участие в обсуждениях и возможность выбора важны для ребёнка — они помогают ощутить себя личностью, которую уважают другие. В упомянутой выше канадской публикации рекомендуется давать такую возможность даже детям младшего школьного возраста, в разумных пределах — например, ребёнок может сам выбрать, в какое плечо (правое или левое) ему сделают укол, хотя отказаться от укола не сможет.

Информированное согласие

Необходимое условие любого медицинского вмешательства — получение предварительного добровольного информированного согласия. Это согласие даёт либо сам гражданин, либо его законный представитель — последнее относится к детям и к тем, кто признан недееспособным. Законные представители детей — чаще всего их родители. Возраст согласия часто приравнивается к возрасту совершеннолетия или приближается к нему — в разных регионах Канады это 16, 18 или 19 лет, в Австралии — 16, но иногда согласие может дать пациент младше этого возраста (если, по мнению двух врачей, ребёнок способен понять характер, последствия и риски лечения, а само лечение отвечает наилучшим интересам пациента).

В Израиле возраст согласия составляет 18 лет, за некоторыми важными исключениями — например, согласие на аборт может дать пациентка любого возраста и информирование родителей или их согласие не требуются. В Великобритании самостоятельно медицинские решения могут принимать люди в возрасте 16 лет и старше. В странах Европейского союза возраст согласия может составлять от 14 лет (в Латвии) до 18 (в десяти странах). Во Франции хотя до 18 лет решение принимают законные представители ребёнка, они обязаны учитывать его мнение. В Австрии, Бельгии, Чехии, Эстонии, Германии, Люксембурге и Швеции возраст согласия на медицинские вмешательства не зафиксирован — и в каждом случае решение принимается индивидуально, в зависимости от способности ребёнка участвовать в процессе.

Некоторые медицинские вмешательства допускаются и без согласия пациента (или его законного представителя). В России это, например, оказание помощи при наличии угрозы жизни: если нужны экстренные меры, чтобы спасти жизнь человека, а он не может дать согласие (например, находится без сознания), то врачи будут спасать его. Ещё информированное согласие не требуется в отношении людей с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц с тяжёлыми психическими расстройствами, людей, совершивших преступления, а также при проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы. Согласно новому законопроекту, согласие не будет требоваться и для оказания паллиативной помощи.

Возраст согласия в России

Права пациентов в России регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Гражданским кодексом РФ. В соответствии с пунктом 2 статьи 54 («Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья») Федерального закона, «несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него». Арина Покровская, юрист, психоаналитик, руководитель Центра психологии и права «Покров», автор книги «Медицинское право для детей и родителей», поясняет, что в понятие «старше» включается и день наступления этого возраста, то есть речь идёт о людях, достигших пятнадцати (или соответственно шестнадцати) лет. Получается, что самостоятельное решение о, например, вакцинации ребёнок может принять, начиная с пятнадцати лет.

Право на медицинскую тайну в России тоже возникает с пятнадцати лет — правда, защита персональных данных шире вопроса о врачебной тайне и регулируется иным специальным законодательством. Бывает, что родитель настаивает на своём присутствии во время визита ребёнка к врачу — а ребёнок уже достиг возраста согласия. Для пациента или пациентки это может быть очень некомфортно, особенно если речь о деликатной ситуации, например гинекологическом осмотре. По словам Арины Покровской, в таком случае врач должен в доступной форме разъяснить несовершеннолетней пациентке её право на конфиденциальность и предложить маме побыть за дверью. Но если пациентка однозначно согласна на присутствие мамы (или другого родственника) и это не помешает медицинским задачам, то врач вправе провести визит и при них.

Что касается трансгендерного перехода и корректирующих операций — в России, чтобы получить направление на медицинскую комиссию, которая даст заключение о такой возможности, нужно какое-то время (от двух месяцев до двух лет) наблюдаться у психиатра. Формально пациент с пятнадцати лет вправе обратиться к психиатру для начала подобного наблюдения.