Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Автор Тема: Антифосфолипидный синдром  (Прочитано 64 раз)

Maria1984

  • Всегда здесь
  • *****
  • Карма: +0/-0
  • Offline Offline
  • Сообщений: 2348
    • Просмотр профиля
Антифосфолипидный синдром
« : Октябрь 21, 2021, 13:26:06 »


Несмотря на активное изучение механизмов развития АФС, этиология этого заболевания остается неясной. Известно, что инфекционные агенты могут в ряде случаев оказаться триггерами продукции аФЛ.

Повышение титров аФЛ отмечается на фоне вирусных инфекций [вирус гепатита С, ВИЧ, цитомегаловирус, аденовирус, вирус опоясывающего лишая (Herpes zoster), краснухи, кори и др.], бактериальных инфекций (туберкулез, стафилококковые и стрептококковые инфекции, сальмонеллез, хламидиоз), спирохетозов (лептоспироз, сифилис, боррелиоз), паразитарных инфекций (малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз).

В настоящее время предполагают, что значительную роль в синтезе аФЛ играет генетическая предрасположенность. Гиперпродукция аФЛ, но не клинические проявления ассоциированы с некоторыми аллелями главного комплекса гистосовместимости (HLA-DRB1*04, HLA-DRBl*07, HLA-DRBl*130,1 HLA-DRw53 и др.).Частый клинический признак антифосфолипидного синдрома (до 28-30%). Она может быть обусловлена внутрипочечной ишемией вследствие тромботической микроангиопатии, тромбозом крупных почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты. Нередко артериальная гипертензия при АФС носит лабильный характер, в ряде случаев - стабильный злокачественный. Для клиницистов важно сочетание артериальной гипертензии с таким характерным поражением кожи, как сетчатое ливедо, и тромбозом церебральных сосудов, что получило название синдрома Снеддона.

Поражение клапанов сердца обнаруживают у 30-80% больных как с АФС при СКВ, так и при первичном АФС. Утолщение створок клапанов (чаше митрального) бывает наиболее частым кардиологическим проявлением у пациентов с позитивными аФЛ даже при отсутствии сосудистой или акушерской патологии как при первичном АФС, так и при вторичном (при СКВ). Утолщение трикуспидального клапана встречается примерно в 8% случаев. Считается, что клапанные поражения чаще бывают при первичном АФС и ассоциированы с титром аФЛ. Поражения клапанов при АФС напоминают таковые при СКВ: утолщение створок клапанов (более 3 мм), несимметричные узловатые разрастания по краю смыкания клапанов или на предсердной поверхности митрального и/или желудочковой поверхности аортального клапанов. Изменения могут варьировать от незначительных до грубых деформаций клапанов (значительно реже), сопровождающихся приступами сердечной астмы и выраженной недостаточностью кровообращения, требующих хирургического лечения. Несмотря на то что поражение клапанов сердца не входит в перечень современных диагностических критериев АФС, при клапанных нарушениях необходимо пристальное наблюдение врача в связи со значимой вероятностью развития инсультов и транзиторпых ишемических атак у больных с изначально имеющейся гиперкоагуляцией, обусловленной действием аФЛ.

Немаловажным признаком считается кальцификация митрального и аортального клапанов сердца, которую рассматривают как маркер и мощный предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Выделяют следующие формы антифосфолипидного синдрома:

Первичный АФС как самостоятельное заболевание, протекающее длительное время без каких-либо признаков другой преобладающей патологии. Данный диагноз требует от врача определенной настороженности, так как первичный АФС с течением времени может трансформироваться в СКВ.

Вторичный АФС, развивающийся в рамках СКВ или другого заболевания.

Катастрофический АФС, характеризующийся распространенными тромбозами, приводящими к полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому).

В связи с гетерогенностью механизмов развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время не предложено единых международных стандартов лечения и профилактики тромботических осложнений, определяющих и первую очередь прогноз этой формы гематогенной тромбофилии.

Так как в основе развития АФС лежит тромботическая васкулопатия от капилляров до крупных сосудов, манифестирующая тромбозами с высоким риском рецидива, у всех пациентов АФС, особенно с признаками поражения сердечно-сосудистой системы, даже в отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов необходимо проводить профилактическое антикоагулянтное лечение антифосфолипидного синдрома. При развитии АФС у пациентов с СКВ в лечении, наряду с антикоагулянтным воздействием, используют глюкокортикоиды и цитостатические препараты. Однако длительное лечение глюкокортикоидами обладает прокоагулянтной активностью, т.е. увеличивает риск тромбоза.

В настоящее время большинство авторов рекомендуют при отсутствии клинических симптомов у пациентов с клапанной патологией, обусловленной АФС, назначать дезагрегантное лечение - низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. В случае развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с поражением клапанных структур, внутрисердечными тромбозами, легочной гипертензией, нарушениями систолической или диастолической функции левого желудочка необходимы более активные мероприятия, направленные на формирование стойкой гипокоагуляции. Этого можно достигнуть длительным назначением антагонистов витамина К. При наличии сочетанных форм гематогенной тромбофилии (АФС + генетически обусловленные), а также приобретенных факторов риска тромбозов профилактическое антикоагулянтное лечение может быть неопределенно долгим, нередко -- пожизненным.

Главным препаратом для профилактического антикоагулянтного лечения служит варфарин, производное кумарина. Дозу варфарина подбирают индивидуально, так же как и при других гематогенных тромбофилиях, в зависимости от стандартизированного МНО, определяемого по протромбиновому времени с учетом чувствительности используемого тромбопластина. В случае развития острого тромбоза варфарин назначают одновременно с гепарином в минимальной дозировке до достижения МНО 2,0 за сутки до отмены гепарина. В последующем оптимальные значения МНО при АФС составляют 2,0-3,0 при отсутствии дополнительных факторов риска тромбозов и 2,5-3,5 - при высоком риске рецидива тромбоза (наличие приобретенных и наследственных факторов риска тромбозов). Основной проблемой длительного применения варфарина является риск развития геморрагических осложнений, в ряде случаев требующих коррекции дозы данного лекарственного средства или его отмены. Также при АФС может повышаться риск развития варфариновых некрозов (рикошетные тромбозы на 3-8-й день начала применения кумаринов), в основе которых лежит тромбоз мелких сосудов кожи. Данное тяжелое осложнение усугубляется у пациентов с изначально нарушенной активностью естественных антикоагулянтов - протеинов С и S, в частности за счет полиморфизма V Leiden, способствовавшего резистентности V фактора свертывания к активированному протеину, что еше раз подчеркивает необходимость целенаправленного обследования на наличие других вариантов тромбофилий у пациентов с АФС. В случае обнаружения указанных сочетаний тромбофилии предпочтительно ориентироваться на назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ).

Главная отличительная особенность НМГ состоит в преобладании в них фракций с молекулярной массой менее 5400 Да и почти полном отсутствии круппомолекулярных компонентов, превалирующих в обычном (нефракционированном) гепарине. НМГ преимущественно ингибируют фактор Ха (анти-Ха активность), а не тромбин (анти-IIа активность), в связи с чем обусловлен именно противотромботический эффект на фоне слабой ангикоагулянтной активности. Данная характеристика этих препаратов позволяет применять такие дозы, которые эффективно предупреждают венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения при минимально выраженной гипокоагуляции (лимитирующий фактор длительного лечения больных венозными тромбозами).

Высокая биодоступность (около 90%) и средняя продолжительность антитромботического эффекта после однократной инъекции (около суток) позволяют ограничиваться одной или двумя инъекциями в сутки и облегчают применение НМГ именно тем пациентам, которым необходима длительная профилактика тромбозов. Значительно меньшее сродство НМГ к антигепариновому фактору тромбоцитов определяет их менее выраженную способность вызывать такое грозное осложнение, как гепарин-индуцированная тромботическая тромбоцитопения.

I тип гепарин-индуцированной тромботической тромбоцитопении (снижение числа тромбоцитов не более чем на 20%) развивается в течение первых часов или дней после назначения гепаринов, обычно протекает бессимптомно и не относится к противопоказаниям для дальнейшего лечения.
II тип гепарин-индуцированной тромботической тромбоцитопении - серьезное осложнение, обусловленное иммунной реакцией в ответ на назначение гепарина, протекающее с серьезными геморрагическими осложнениями, требующее немедленной отмены гепаринов и перевода на непрямые антикоагулянты.
НМГ, как и обычные гепарины, не способны проникать через плаценту в плод, и это позволяет использовать их при беременности для профилактики и лечения тромбозов у беременных в комплексной терапии гестозов, невынашивания плода у женщин с генетически обусловленной тромбофилией, АФС.

Аминохинолиновые препараты, наряду с противовоспалительной активностью, иммуномодулирующим, антипролиферативным свойством, обладают антитромботическим и гиполипидемическим эффектом, что актуально в лечении АФС как при СКВ, так и при первичном варианте. На фоне приема аминохинолиновых препаратов уменьшается частота обострений СКВ и активность заболевания. Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают в дозе 200-400 мг/сут, при нарушениях функции печени и почек дозу необходимо уменьшить. Наиболее значимые побочные эффекты гидроксихлорохина связаны с нарушениями органов зрения; расстройствами аккомодации или конвергенции, диплопии, отложением препарата в роговице, токсическим поражением сетчатки. После начала лечения каждые 3 мес необходим офтальмологический контроль. Кроме того, для контроля нужно 1 раз в месяц производить клинический и биохимический анализы крови.

Биологические агенты нашли свое место и в лечении СКВ. Использующийся ранее для лечения лимфом и ревматоидного артрита препарат ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к СD 20-антигену В-клеток) также оказался эффективен у пациентов с высокой активностью СКВ при катастрофическом АФС.

Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения у пациентов с АФС служат ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
Страниц: [1]   Вверх